MRGN-hochresistente Bakterien auf dem Vormarsch

Das Bakterien Antibiotikaresistenzen ausbilden können ist seit langem bekannt. MRSA sollte jedem Mitarbeiter in der Pflege ein Begriff sein. Seit einiger Zeit treten bei gramnegativen Stäbchenbakterien vermehrt Multiresistenzen gegenüber verschieden Antibiotika auf. Bei diesen Bakterien handelt es sich häufig um Arten, die im Darm, im Wasser, in der Erde oder auf Pflanzen zu finden sind. Treten Multiresistenzen bei diesen Erregern auf, spricht man von MRGN- multiresistente gram-negative Stäbchenbakterien.

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Solche Resistenzen sind u.a. die Folge der Fähigkeit bestimmter Erreger ESBL (Extended Spectrum β-Lactamase) zu produzieren. Auch diese Resistenz ist in der Pflege gut bekannt. Es handelt sich also bei ESBL nicht um einen bestimmten Keim, sondern um die Eigenschaft von Keimen ein Enzym abzugeben, welches die chemische Grundstruktur einer Reihe von Antibiotika den sogenannten β-Lactamring (folglich werden diese Antibiotika β-Lactamantibiotika genannt) chemisch zu spalten und damit die Wirksamkeit der Antibiotika mit einer solchen Grundstruktur aufzuheben. ESBL-Bildner sind demnach nicht nur gegen eine Antibiotikaklasse resistent, sondern zeigen Resistenzen gegenüber mehreren bekannten Antibiotikaklassen. Das Ergebnis: Immer weniger bis gar keine Antibiotika sind therapeutisch wirksam.

Zu den multiresistenten gramnegativen Stäbchenbakterien zählen nicht fermentierende Stäbchenbakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii etc. und Enterobakterien wie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae etc.

Eine Klassifizierung der MRGN findet je nach Ausmaß der erworbenen Resistenzen der einzelnen Bakterienstämme gegen die 4 bekannten und üblicherweise wirksamen Antibiotikaklassen statt. Bei den 4 gegen diese Bakterienstämme wirksamen Antibiotikaklassen handelt es sich um Penicilline, Cephalosporine, Chinolone und Carbapeneme. Ein Labor stellt nun fest gegen wie viele der vier wirksamen Antibiotikaklassen das jeweilige Bakterium resistent ist. Wichtig in der Pflegepraxis: Besondere Maßnahmen müssen nur ergriffen werden, wenn der Erreger gegen mindestens drei der vier Antibiotikaklassen resistent ist. Daraus ergeben sich für die Praxis folgende relevante Erregerklassen: 3MRGN (resistent gegen 3 der 4 Antibiotikaklassen) und 4MRGN (resistent gegen alle 4 Antibiotikaklassen). Wichtig im Umgang mit derart resistenten Keimen ist, dass erforderliche Hygienemaßnahmen von Typ zu Typ gleich sind und sich nur in einigen wenigen Punkten unterscheiden. D.h. für die jeweilige Resistenz ob nun 3MRGN oder 4MRGN sind die Hygienemaßnahmen festgelegt und hängen hauptsächlich nicht von der Bakterienspezies ab.

Infektionsquellen mit MRGN sind je nach Keim Ausscheidungen und Sekrete, infizierte Wunden, Atemwege, Wasser, Feuchtbereiche, Erde, Pflanzen und Lebensmittel. Als Übertragungswege kommen die Schmierinfektion über kontaminierte Hände und die Kontaktinfektion durch kontaminierte Flächen, Gegenstände und Materialien in Frage. Außerdem kommt der aerogenen Übertragung durch Tröpfchen bei Besiedlung / Infektion der Atemwege durch Absaugen oder Anhusten (z.B. durch Tracheostoma) sowie bei Pseudomonas aeruginosa der Übertragung durch Wasser beim Duschen und aus Abflüssen eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zu. Ein wesentlicher Punkt für die korrekte Durchführung von Hygienemaßnahmen bei MRGN ist neben der hochgradigen Antibiotikaresistenz, die hohe Umweltpersistenz dieser Keime. D.h. MRGN überleben Tage bis Monate auf unbelebten Oberflächen, was eine gründliche Hygiene zum Durchbrechen von Infektionsketten unabdingbar macht. Ausbrüche von MRGN lassen sich nur durch ein verändertes Hygienemanagement in den Griff bekommen.

An welche Verhaltensregeln sollten sich nun MRGN-Träger halten?

Selbstverständlich kommt der korrekten hygienischen Händedesinfektion nach dem Toilettengang, vor und nach Wundversorgung und beim Verlassen des Zimmers / des Haushalts eine besondere Bedeutung zu. Bekanntermaßen sind die Hände der Hauptkeimüberträger.

Bei einem Nachweis von MRGN im Urin oder Stuhl, sollte eine eigene, zugewiesene Toilette benutzt werden. Öffentliche Toiletten sollten nicht besucht werden.

Bei Atemwegsinfektionen muss beim Husten und Niesen ein Atemschutz getragen werden. Außerdem wird zum Gebrauch von Einmal Taschentüchern geraten.

Auf Berührungskontakte sollte verzichtet werden, bei Personen mit ekzematöser Haut und offenen Wunden, bei Patienten mit invasiven Kathetern, Schwerstkranken, Neugeborenen und bei Tieren. Hierbei wird deutlich darauf hingewiesen, dass dies keine absolute Einschränkung der sozialen Kontakte bedeutet, sondern lediglich Berührungskontakt vermieden werden soll.

Wie von MRSA bekannt, sollte bei einer Wundbesiedlung ein geeigneter Verband vor Verlassen des Zimmers bzw. des Haushalts angelegt werden um eine Verbreitung von MRGN in der Umgebung des Trägers zu verhindern.

Ein striktes Verbot gilt dem Besuch von Schwimmbädern, Saunen, Therapiebädern oder ähnlichem durch MRGN besiedelte Personen.

Was gehört zur persönlichen Schutzausrüstung bei der Versorgung, der Pflege und dem Transport von MRGN-Trägern?

Einmal-Schutzhandschuhe werden getragen bei direktem Patientenkontakt, sowie bei Kontakt mit besiedelten / infizierten Körperstellen oder Sekreten bspw. bei Manipulation am Blasenkatheter, beim Verbandswechsel, beim endotrachealen Absaugen und bei der Körperpflege. Außerdem werden Handschuhe bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material wie Ausscheidungen und beim Kontakt mit sichtbar kontaminierten Flächen getragen. Die Schutzhandschuhe werden vor anderen Tätigkeiten am Patienten oder im Zimmer) sowie vor dem Verlassen des Zimmers abgelegt.

Ein langärmeliger Schutzkittel oder eine Einmalschürze ist zu tragen bei jeder pflegerischen, therapeutischen und diagnostischen Tätigkeit mit direktem Patientenkontakt. Dazu zählen bspw. der Verbandswechel, das Absaugen, das Bettenmachen und das Umlagern oder Waschen eines Patienten. Aber auch während des Transports eines MRGN besiedelten / infizierten Patienten, während der Physiotherapie, der Fußpflege, der Haarpflege oder beim Röntgen, bei invasiver Diagnostik und körperlichen Untersuchungen ist ein Schutzkittel zu tragen. Es ist darauf zu achten, dass bei möglicher Durchfeuchtung zusätzlich eine flüssigkeitsdichte Schutzschürze zu tragen ist. Bei der Verwendung von mehrfach nutzbaren Schutzkitteln müssen diese nach dem Ablegen im Zimmer / Haushalt verbleiben, eine Kontamination der Kittelinnenseite ist zu vermeiden, die Kittel werden personenbezogen verwendet sowie täglich und bei Verschmutzung sofort gewechselt. An dieser Stelle sei auf eine Ausnahme hingewiesen: Bei 4-MRGN Acinetobacter baumannii dürfen nur Einmal-Schutzkittel getragen werden, die vor dem Eintreten in das Zimmer angelegt werden.

Bei Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können, wie dem endotrachealen Absaugen oder Verbandswechsel bei stark nässenden Wunden ist ein Mund-Nasen-Schutz zu tragen. Die Verwendung einer Atemschutzmaske ist aufgrund des besseren Personalschutzes der Verwendung eines herkömmlichen Mund-Nasen-Schutzes vorzuziehen. Dabei sind partikelfiltrierende Halbmasken der Filterklasse FFP2 oder FFP3 zu verwenden. Diese können mehrfach benutzt werden und sind personengebunden anzuwenden.

Das Tragen einer Haube ist sinnvoll in Kombination mit einem Mundschutz wenn Tätigkeiten durchgeführt werden, bei denen Aerosole entstehen können.

Wie kann man sich außerdem vor Kontaminationen mit MRGN schützen?

Anhand der vorliegenden MRGN Resistenztypen muss in jedem Fall vor Ort eine Risikoanalyse erfolgen. Dabei werden die Risiken für Patienten / Bewohner und die Umsetzbarkeit von Hygienemaßnahmen bewertet. Die getroffenen Maßnahmen gegen die Verbreitung von MRGN werden schriftlich im Hygieneplan festgehalten. Dieser muss also dahingehend modifiziert werden.

Zu den zu bewertenden Maßnahmen zählt bspw. die Unterbringung des Patienten. Bei 3MRGN erfolgt in der stationären Pflege die Unterbringung im Einzelzimmer bzw. in der Kohorte (dieses jedoch nur beim Auftreten gleicher Resistenztypen) mit eigener Toilette und Naßzelle bei Risikopatienten. Zu Risikopatienten zählen Personen mit offenen Wunden und invasiven Kathetern, tracheotomierte Patienten mit Besiedlung der Atemwege, Patienten mit starken Sekretabsonderungen, wenn ein Absaugen des Sekrets erforderlich ist oder Personen mit mangelnder persönlicher Hygiene. 4MRGN-Träger / -Infizierte werden in jedem Fall im Einzelzimmer oder in der Kohorte (nur bei gleichem Resistenztyp) mit eigener Toilette und Naßzelle untergebracht.

Die Versorgung von MRGN-Trägern / -Infizierten sollte immer zum Ende der Schicht oder des Tages geschehen. Eine Patientenbezogene Betreuung ist empfehlenswert.

Krankentransporte sollten auf das notwendige Minimum beschränkt und als Einzeltransport angemeldet werden. Das Transportunternehmen und die aufnehmende Stelle ist über die MRGN-Besiedlung / -Infektion zu informieren. Bei einer Verlegung ist dem Patienten stets frische Wäsche anzuziehen, Wunden müssen erregerdicht abgedeckt werden. Alle benutzten Gegenstände wie Rollstuhl, Rollator und Bett müssen anschließend wischdesinfiziert werden. Entscheidend ist die Information aller am Transport beteiligten. Es ist ratsam aktuelle Befunde in Kopie auf dem Transport mitzugeben.

Therapeutische und diagnostische Maßnahmen werden wenn möglich nur im Patientenzimmer vorgenommen. Einem häufigen Transport des MRGN-Patienten ist entgegenzuwirken.

Pflegeutensilien, Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien sollten nur patientenbezogen verwendet und nach Gebrauch wischdesinfiziert bzw. entsorgt werden. Nach jedem Toilettenbesuch muss eine Wischdesinfektion der Toilette erfolgen.

Welche Desinfektions- und Reinigungsarbeiten sind im Fall von MRGN notwendig?

Desinfektions- und Reinigungsarbeiten sind möglichst am Ende einer Schicht durchzuführen um eine Keimverschleppung zu verhindern. Es werden bakterizide Desinfektionsmittel eingesetzt und es ist wie bei jeder anderen Standarddesinfektion auf die korrekte Konzentration und Einwirkzeit des Desinfektionsmittels zu achten.

Jegliche Reinigungsutensilien werden nach Gebrauch immer hygienisch aufbereitet.

Das oberste Gebot gilt der Händehygiene. Diese erfolgt vor und nach jedem Patientenkontakt, nach jeder Manipulation an kolonisierten / infizierten Körperstellen, vor weiteren Tätigkeiten am Patienten, nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien, vor anderen Tätigkeiten im Zimmer / Haushalt oder Transportwagen und vor Verlassen des Zimmers.

Die Desinfektion von (Hand-) Kontaktflächen und patientennahen Flächen erfolgt pro Schicht 1 x, mindestens 1 x täglich oder nach Patientenübergabe (bspw. aus dem Krankentransportwagen).

Pflegeutensilien und Geräte wie Stethoskope, Blutdruckmeßgeräte etc. werden nach Gebrauch oder nach der Patientenübergabe (bspw. aus dem Krankentransportwagen) wischdesinfiziert. Steckbecken und Urinflaschen werden im Steckbeckenspülautomaten desinfizierend aufbereitet. Wenn möglich sollten Pflegeutensilien und –geräte in der stationären und ambulanten Pflege patientenbezogen verwendet werden.

Die Toiletten müssen pro Schicht bzw. mindestens 1 x tägl. wischdesinfiziert werden. In Ambulanzen ist darauf zu achten, dass die Toiletten nach jeder Benutzung wischdesinfiziert werden.

Duschen, Badewannen, Waschschüsseln, Hocker, Toilettenstühle, Boden und Spritzbereich in Pflegebädern werden nach Gebrauch desinfiziert.

Bei einer Kontamination von Flächen mit MRGN wird diese sofort gezielt desinfiziert.

Neben der routinemäßigen Reinigung werden die Bodenflächen im Patientenzimmer bei Kontamination und bei der Schlussdesinfektion desinfiziert. Eine Ausnahme bildet dabei Acinetobacter baumannii. Tritt dieser Keim auf, werden die Bodenflächen im Patientenzimmer immer desinfiziert.

Nach Verlegung, Entlassung oder Tod des MRGN-Trägers wird das gesamte Zimmer einer gründlichen Schlussdesinfektion unterzogen. Bei 4MRGN ist folgendes sinnvoll: Gardinen und Vorhänge abnehmen und desinfizierend waschen. Offen gelagerte Medikamente, Medizinprodukte und Wäscheteile entweder verwerfen oder aufbereiten. Originalverpackte oder geschützt gelagerte Medizinprodukte können weiterverwendet werden, falls die Umverpackung verworfen bzw. desinfiziert wird.

Zur Instrumentendesinfektion werden diese nach Gebrauch in einem geschlossen Behälter der zentralen Aufbereitung zugeführt, oder die Instrumentendesinfektion findet im Patientenzimmer statt. Es wird ausdrücklich der Einsatz von Einweginstrumenten empfohlen.

Wie wird der Abfall im MRGN Fall entsorgt?

Sekrete und Ausscheidungen werden sofort über die Toilette oder die Steckbeckenspüle entsorgt.

MRGN kontaminierter Abfall wird routinemäßig gemäß dem hausinternen Abfallkonzept entsorgt. Er wird in dichte Plastiksäcke gefüllt und auf direktem Weg in den Hausmüllcontainer entsorgt.

Spitze und scharfe Gegenstände werden in durchstichsichere Behälter entsorgt.

Wie wird mit der Wäsche und dem Geschirr von MRGN-Trägern verfahren?
Bei Wäsche von MRGN Trägern handelt es sich nicht um „infektiöse“ Wäsche. Die Wäsche wird im Patientenzimmer gesammelt und in fest verschlossenen Säcken einem desinfizierenden Waschverfahren zugeführt. Möglich ist die thermische Desinfektion der Wäsche oder es werden chemo-thermische Waschverfahren angewendet. Wichtig ist auch hier die Händedesinfektion nach dem Abtransport der fest verschlossenen Säcke.

Geschirr von MRGN Trägern wird direkt, in einem geschlossenem Behältnis zur Spülmaschine transportiert und in dieser bei mindestens 65°C gespült.

Um der Gefahr einer Infektion bzw. Besiedlung mit MRGN in Pflegeeinrichtungen entgegenzutreten, ist auf die besonders stringente Einhaltung von Hygienemaßnahmen zu achten. Da bei diesen Resistenzen im schlimmsten Fall nur noch Reserveantibiotika wirken muss die Weiterverbreitung dieser Keime verhindert werden. Dies kann nur durch Bewußtsein für Hygiene und die damit verbundenen lückenlosen Hygienemaßnahmen geschafft werden. Dabei ist jeder gefragt, der mit diesen Keimen im pflegerischen oder auch im häuslichen Umfeld in Berührung kommt.

5 Kommentare

  1. Mich würde interessieren, ob diese Empfehlungen auf wissenschaftlichen Untersuchungen basieren?! Diese Hygieneregeln widersprechen den Empfehlungen der KRINKO und sind nach meinen Erkenntnissen überzogen.

    Mit der Bitte um Zusendung der wissenschaftlichen Empfehlungen.

  2. Die hier genannten Verhaltensregeln für MRGN-Träger sind diskriminierend und widersprechen
    den veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut und damit dem Stand der Wissenschaft.

    • Sehr geehrte Frau Dr. Wencke,

      vielen Dank für Ihren Kommentar zu unserem Artikel. Gerne möchte ich Ihnen dazu etwas ausführen.
      Zunächst einmal ist es natürlich nicht ganz leicht die Hygiene gerade in Bezug auf 3MRGN „schwarz oder weiß“ zu betrachten- das ist uns klar. Im Bezug auf 4MRGN sind die Maßnahmen in allen stationären Bereichen klarer und eindeutiger. Für die Wahl der Maßnahmen kommt es bei 3MRGN selbstverständlich immer darauf an, um welchen spezifischen Keim es sich handelt. Dieses in einem solchen „Übersichtsartikel“ zu behandeln, der den Pflegenden bzw. Verantwortlichen eine Entscheidungshilfe sein soll ist schwierig. Wie bei allen nosokomialen Infektionen sollte immer eine Risikoabwägung geschehen. Außerdem ist hier natürlich auch die Art der Einrichtung des Gesundheitswesens- sei es Klinik, Reha-Einrichtung, ambulante Versorgungseinrichtung oder Altenheim- von Bedeutung. Sie haben recht- wesentlich ist die Umsetzung der RKI-Richtlinie. Allerdings sehen wir nicht, warum nun strenge Maßnahmen, die je nach Keim auch in den RKI-Richtlinien gefordert sind diskriminierend sind. Die Richtlinie „Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ empfiehlt für bestimmte Spezies und Bereiche von Einrichtungen des Gesundheitswesens durchaus eine Isolierung des Trägers. Folglich dazu: „Es gibt jedoch Hinweise, dass Barrieremaßnahmen oder Isolierung für einige Erreger bzw. für einige Settings effektiv sind.“ Tabelle 5 in der genannten Richtlinie gibt darüber genauer Auskunft. Risikobereiche zu definieren unterliegt den Einrichtungen. Es gibt zwar definierte Risikobereiche, jedoch kann man das unserer Meinung nach auch ausweiten. Es gibt am Schluss der Richtlinie zu den MRGN einen Anhang in dem gut Maßnahmen für den Fall des Auftretens von MRGN beschrieben sind. Dieser ist ein Vorschlag der bei Erstellung von Anweisungen im Umgang mit MRGN helfen sollte. Die dort angesprochenen Maßnahmen sind auch etwas strenger in der Auslegung, aber gut- ich denke, das ist im Hinblick auf die Situation in deutschen Kliniken auch nichts problematisches und vom Standpunkt des Hygienikers zu begrüßen. Bezüglich der anderen Maßnahmen sehe ich auch kein Problem. Wie gesagt es ist immer recht schwierig die Hygienemaßnahmen eindimensional zu sehen- man erkennt das schon an der Richtlinie, die mit 44 Seiten sehr komplex ist. In diesem Punkt haben Sie sicher recht- ich gehe davon aus, dass dies ihr „Problem“ ist. Jedoch kommen wir mit der Argumentation, dass Maßnahmen diskriminierend sind unter dem Gesichtspunkt der Verhinderung von Infektionen mit nosokomialen Erregern nicht wirklich weiter. Das würde ja quasi heißen, dass zusätzlich zur Basishygiene in keinem Fall Barrieremaßnahmen oder Isolationsmaßnahmen vorgenommen werden müssten. So entnehmen wir das der Richtlinie nicht. Wenn wir uns nun einmal in den Altenheimbereich begeben, kann dort unter Umständen auch eine Isolation sinnvoll sein, vorausgesetzt, dass sie zeitlich auf ein Minimum begrenzt wird. Und ich betone hiermit, dass das eine Option werden KANN. Es hängt ganz vom Zustand des Bewohners oder Patienten, der Lokalisation der Infektion, den räumlichen Gegebenheiten und dem Klientel, welches mit dem Bewohner in Berührung kommen kann, ab. Hier verweist die Richtlinie zu MRGN auf die Richtlinie „Infektionsprävention in Heimen“. Es wird darauf verwiesen, dass die Maßnahmen in Heimen nicht über die Maßnahmen bezüglich MRSA hinausgehen sollen. Und auch da sind neben Barrieremaßnahmen (Schutzkleidung, Handschuhe, eventuell Mund-Nasen-Schutz etc.) und natürlich Basishygienemaßnahmen auch Isolierungsmaßnahmen anzudenken, da wir uns in einem Bereich befinden, in dem der Träger Kontakt zu Menschen haben kann, die ein erhöhtes Infektionsrisiko haben (multimorbide; hospitalisiert; alte Menschen, die häufig immunsupprimiert sind). Handelt es sich damit um einen Risikobereich? Diese Frage wäre hier zu stellen. Unter anderem sicher dann, wenn es zu Ausbrüchen in diesen Einrichtungen kommt.
      Ich hoffe ich konnte etwas Klarheit schaffen.

    • Sehr geehrter Herr Dr. Friedrichs,

      vielen Dank für Ihre ausführliche Antwort. Bezüglich der Notwendigkeit, Risikobereiche und damit verbundene Verhaltensregeln in medizinischen Einrichtungen auf dem Boden der KRINKO-Empfehlungen zu definieren, stimme ich Ihnen gerne zu.
      Im Kern aber gehen Ihre Ausführungen an meiner Kritik vorbei.
      Deshalb formuliere ich nochmal konkret:
      Entgegen der Botschaft in Ihrem Artikel unter der Überschrift „An welche Verhaltensregeln sollten sich MRGN Träger halten“
      gibt es keinen vernünftigen Grund
      a) einen privathäuslich wohnenden MRGN Träger zum Tragen eines Mundschutzes
      im Erkältungsfall anzuhalten,
      b) einem MRGN – Träger außerhalb der Klinik zur Nutzung einer separaten Toilette zu raten,
      c) einem MGRN-besiedelten Altenheimbewohner den psychosozial so wichtigen Berührungskontakt mit z.B. einem Therapiehund zu verbieten,
      d) einem MRGN –Träger zu untersagen, Schwimmbäder im öffentlichen Raum zu nutzen.

      Die hygienische Händedesinfektion hat ihren Platz im Rahmen pflegerischer Maßnahmen und ist auch für MRGN-Träger kein obligates Ritual beim Verlassen des Zimmers/Haushaltes“.
      Nicht selten sind die örtlichen Gesundheitsbehörden damit befasst, gerade Altenheimbewohner aus entwürdigenden Situationen zu befreien, die aufgrund eines überzogenen Hygieneverständnisses im Umgang mit multiresistenten Erregern entstanden sind.
      Vor diesem Hintergrund ist es mein Anliegen, dass auf pauschale Empfehlungen, quasi an MRGN-Träger in allen Lebenslagen gerichtet, besser verzichtet wird.

      Mit freundlichen Grüßen
      A. Wencke

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