MRE – Strategien gegen Krankenhauskeime in der Diskussion

Wie viele Menschen tatsächlich an MRE (Multiresistenten Erregern) jährlich in Deutschland versterben, ist nicht wirklich bekannt. Neben öffentlichen Zahlen bemühen sich Fachleute und Presse immer neue und zum Teil spektakuläre Zahlen zu veröffentlichen. Die Anzahl geht in die zehntausende Tote, demnach sprechen wir von einer Bedrohung größter Ausmaße. Doch im Gegensatz zu anderen Bedrohung wird der Kampf von einer nur kleinen Truppe geführt, oft unbeachtet und leider nach wie vor auf verlorenen Posten. Einige Hygienebeauftragte, Hygieniker, Pfleger, Ärzte und Kommissionsmitglieder beim Robert-Koch-Institut (RKI), oft schlecht ausgerüstet und mager finanziert, stehen einer tödlichen Bedrohung gegenüber, die normalerweise ganze Armeen in Bewegung setzen würde.

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von Pfree2014 (Eigenes Werk) [CC-BY-SA-4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

Irgendwann muss es für die Pharmakonzerne nicht mehr lukrativ geworden sein, immer neue Antibiotika entwickeln zu lassen. Bereits in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde deutlich, dass die Antibiotikaentwicklung eine Art Wettlauf mit der Zeit ist. Während vor 30 Jahren der Vorsprung komfortabel war, befinden wir uns in eine Art Kopf an Kopf rennen, in vielen Bereichen gibt es inzwischen Keime, gegen die die meisten Antibiotika absolut nichts mehr ausrichten können.

Die Schuld liegt aber nicht unbedingt bei den Pharmakonzernen, sondern scheint tief in unserer Gesellschaft verwurzelt zu sein. Patienten, die jeden Husten mit Antibiotika bekämpfen wollen, Ärzte, die immer mehr Antibiotika verschreiben, Fleischkonsumenten, die immer preiswerter einkaufen wollen und Mastbetriebe, die immer größer werden und immer mehr Antibiotika den Tieren verabreichen, Ärzte und Krankenhäuser, die immer weniger Personal haben und kein MRSA-Problem erkennen oder erkennen wollen, Maßnahmen, die zu umständlich sind, fehlende Mittel für eine konsequente Krankenhaushygiene, Kassen, die kein Geld ausgeben wollen und eine Gesundheitspolitik, die schlicht sich nicht mit dem Thema beschäftigen möchte.

Während die Ursachen bekannt sind und diskutiert werden, finden sich nur wenige Beiträge zu den Wegen aus der Krise. Der Wissenschaftsjournalist Haluka Maier Borst hatte allerdings kürzlich mit seinem Artikel „Weniger Tote, weniger Kosten“ auf der Internetseite Zeit-Online versucht dazustellen, dass durchaus bekannte und weniger teure Maßnahmen ausreichen würden, um den Kampf gegen MRE aufzunehmen. Im Gegensatz zu den meisten eher reißerischen journalistischen Beiträgen zum Thema, geht es um Lösungen. Neben altbekannten Maßnahmen, wie die Forderung nach einer restriktiven Vergabe von Antibiotika, eine Erhöhung der Personalquote oder einer detaillierten und normierten Berichtspflicht für Kliniken, finden sich auch Vorschläge, wie das Lüften mit Frischluft und die Forderung nach einer flächendeckenden Desinfektion und Dekontamination in Krankenhäusern. Der Autor unterstreicht seine vorgeschlagenen Maßnahmen durch Verweise auf diverse Studien.

Auch wir unternehmen an dieser Stelle den Versuch Wege aus dieser Krise des Gesundheitssystems aufzuzeigen.

Entwicklung von Antibiotika

Es ist sicherlich nicht die Lösung, einfach nur neue Präparate zu entwickeln, dennoch verschaffen wir uns etwas mehr Zeit, wenn neue Präparate zur Verfügung stehen würden. Da leider diese Produkte inzwischen nach kurzer Zeit anfangen Ihre Wirksamkeit zu verlieren und dadurch auch für die Arzneimittelhersteller die Produktentwicklung nicht mehr wirtschaftlich genug ist, sollten Anreize geschaffen werden, damit diese Produkte eine entsprechende Rentabilität aufzeigen können.

Zugegeben, das könnte die Staatskassen der betroffenen Länder belasten, dürfte aber angesichts der bestehenden Probleme notwendig sein und bei weitem nicht an die Budgets für Rüstung oder Verkehrspolitik heranreichen. Ein Argument wird immer wieder in diesem Zusammenhang genannt: Die Kosten, die resistente Erreger verursachen sind hoch und belasten im Endeffekt das Gesundheitssystem unnötig.

Klare Vergaberegeln für Antibiotika

Die Vergabe von Antibiotika kann man nicht nur auf Grund freiwilliger Apelle einschränken. Da die maßlose Vergabe eine klare Gefährdung unseres Infektionsschutzes darstellt, sollten die Vergaberegeln auch Teil rechtlicher Regelungen des Infektions- und Seuchenschutzes darstellen. Eine Anpassung des Infektionsschutzgesetzes auf Grund europäischer Richtlinien und Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation wären also wünschenswert.

Ziel muss es sein, Reservepräparate zu schützen, Breitbandprodukte nur bei entsprechender Indikation einzusetzen und gezielten Einsatz von klassischen Präparaten dort zu forcieren, wo diese wirksam sind. Beispiel ist die ausufernde Vergabe von Breitbandprodukten bei Streptokokken, obwohl immer noch Penicillin wirksam ist.

Öffentliche Aufklärung

Um wirklich die Vergabe auf ein normales Maß zurück zu führen, müssen diese Maßnahmen gesellschaftlich akzeptiert werden. Durch Aufklärung muss es zur gesellschaftlichen Übereinkunft kommen, dass jedes falsch vergebenes Antibiotikum eine Gefährdung für viele andere Menschenleben sein kann und unbedingt vermieden werden muss.

Dies könnte zu mehreren Effekten gleichzeitig führen. Zum einen ließen sich durch die eingeschränkte Medikamentenvergabe Gelder einsparen, zum anderen würde aber die Akzeptanz erhöht werden, wiederum Gelder für verbesserte Medikamente bereit zu stellen und ein entsprechendes Budget zur MRE-Bekämpfung zur Verfügung zu stellen. Es würde deutlich der Druck auf Kassen, Politik und Krankenhausbetreiber erhöht werden, konsequent und synchron zu handeln.

Verbesserung der Personalsituation

In dem bereits erwähnten Artikel von Haluka Maier Borst wird unter Bezugnahme auf eine Studie von Robert Kane et al. von 2007 unter Bezugnahme aktueller Zahlen (Aiken et al. 2012) gefordert, den Personalschlüssel deutlich anzuheben. Nach einer Studie von Dallen Penoyer et al. aus dem Jahr 2010 ließen sich sogar Kosten einsparen. Meier-Borst liefert uns aber gleichzeitig auch die Begründung, warum sich an der Personalsituation erst mal wenig ändern wird: Das Vergütungssystem deutscher Krankenhäuser sieht bei besseren Ergebnissen keine verbesserte Rentabilität vor, es fehlt also schlicht der Anreiz.

Für Deutschland ist das allerdings nur ein Teil der Wahrheit. Skandale, wie um die Mannheimer Sterilgutaufbereitung, zeigen, dass bei Hygiene vor allem bei den Fachkräften eingespart wird. Es geht also nicht nur um einen verbesserten Stellenschlüssel, sondern um eine stete Verbesserung der gesamten Personalsituation im Gesundheitswesen. Dabei steht die Fachkräfteausbildung deutlich im Vordergrund.

search-and-destroy Strategie“

Meist wird beim Thema MRSA direkt auf die Niederlande verwiesen, wo die MRSA Fallzahlen deutlich niedriger sind als in Deutschland. Der Grund liegt neben der geringen Vergabequote von Antibiotika im konsequenten Umsetzen der „search-and-destroy Strategie“. Wie der Name besagt, geht es darum, resistente Keime aufzuspüren und dann konsequent zu vernichten.

Diese Methode ist durchaus nicht neu und innovativ und gehört zum allgemeinen Werkzeug von Hygienikern. Deshalb verwundert es, dass die Strategie in den Niederlanden und anderen skandinaviaschen Ländern seit 25 Jahren mit Erfolg angewendet wird, jedoch nicht in Deutschland.

Die Anwendung von „search-and-destroy Strategie“ soll sich nach herrschender Meinung ökonomisch auszahlen. In einer Studie von Wernitz et al. von 2005 wird die Kosteneinsparung durch ein Frühscreeningprogramm mit niedrigen Einführungsaufwand vorgerechnet und die Studie von Diller et al. aus dem Jahr 2007 zeigt auf, dass ein vorstationäres Screening von Patienten der Chirurgie am Uniklinikum in Münster zu einer deutlichen Senkung der MRSA-Quote führen würde und gleichzeitig Einsparungen möglich wären. Schließlich untersucht die Studie Vriens et al. von 2002 die finanziellen und logistischen Konsequenzen der niederländischen MRSA-Strategie. So vergleicht die Studie die Aufwände für Personalkosten, Medikamente, Präparate zur Dekontamination mit Erlösausfällen von betroffenen Betten und Stationen, sowie Arbeitsausfälle kontaminierter Mitarbeiter. Auch diese Studie schließt mit der Feststellung, dass die niederländische Strategie sich auch ökonomisch lohnt.

Doch was fürchtet die deutsche Politik? Sind es lediglich die Kosten für die Einführung oder fehlt unserem Gesundheitssystem schlicht die richtige Struktur und Motivation die notwendigen Änderungen herbei zu führen?

So stellt sich die Frage, wie eine deutsche „search-and-destroy Strategie“ aussehen könnte. Zunächst sollten Screenings bei der Aufnahme in Krankenhäuser Pflicht werden, gleichzeitig die Isolierungsmaßnahmen ausgeweitet werden. Ziel sollte es sein, Patienten erst nach der Auswertung eines PCR-Tests, also 4 Stunden nach Testdurchführung, in die Station aufzunehmen. Bevor das Testergebnis vorliegt, sollten alle Patienten isoliert behandelt werden. Bei Vorliegen einer Besiedlung mit MRE sind die Patienten direkt zu isolieren. Die Isolierungsregeln sollten nicht aufgeweicht werden, sondern konsequent umgesetzt werden. Gerade das konsequente Handeln hat das niederländische System so erfolgreich gemacht.

Konsequentes Dokumentieren nach normierten Verfahren bei gleichzeitiger Transparenz ermöglicht erst ein geplantes und angemessenes Vorgehen. Nur wenn die Daten öffentlich vorliegen entsteht ein tatsächlicher Handlungsdruck. Auch Mitarbeiter werden sich mit ihrer eigenen Hygiene-Compliance identifizieren, wenn die tatsächlichen Zahlen auf die Einrichtungen heruntergebrochen vorliegen.

Gleichzeitig sind die Screeningprogramme auf alle Einrichtungen des Gesundheitswesens auszudehnen. Dazu gehören Pflegeeinrichtungen, die oft auch als Reservoir dienen. Zusätzlich sollte das gesamte Personal einem Screening unterzogen werden, dazu gehören neben dem ärztlichen und pflegerischen Personal, Auszubildende und Studenten.

Patienten von Pflegestufen im ambulanten Bereich sollten ebenfalls erfasst werden. Auch hier steigt der Druck auf Pflegedienste und deren Mitarbeiter, Maßnahmen konsequent umzusetzen. Auch können Screeningprogramme in der ärztlichen Versorgung implementiert werden und nicht nur für Praxen mit ambulanten invasiven Maßnahmen verpflichtend sein. Der gesamte ambulante Bereich muss in die Maßnahmen mit aufgenommen werden, da ansonsten ein sogenannter „Drehtüreffekt“ zu befürchten ist.

Je flächendeckender die „search“-Maßnahmen durchgeführt werden, desto besser werden auch die „search“-Ergebnisse sein. Auch der Datenaustausch zwischen medizinischen Einrichtungen gehört dazu.

Optimierung der Sanierungsmaßnahmen

Wesentlicher Bestandteil der „search-and-destroy Strategie“ ist die Bekämpfung der Keime selbst. Patienten, bei denen resistente Keime nachgewiesen werden, sind unmittelbar zu sanieren.

Die Sanierungsmethoden und -produkte selbst haben sich in den letzten Jahren nur unwesentlich verändert. Kernstück ist die Dekontamination der Haut, Nasen- und Mundräume und natürlich der Wunden. Eine der häufigsten Ursachen für eine nicht geglückte Sanierung, liegt in der Rekontamination. Oft werden Wunden mit viel Aufwand saniert, doch am Körper des Patienten werden die transient siedelnden Keime nicht erfasst, die sich nach kurzer Zeit wieder in der Wunde finden.

Demnach sind Sanierungsmaßnahmen immer auch mit einer unterstützenden Dekontamination zu begleiten. Dies erfordert zwar einen höheren Pflegeaufwand und mehr Produkteinsatz, kann sich aber lohnen, da der Patient bereits nach drei bis fünf Tagen als saniert gelten kann. Auch die Industrie ist hier gefordert. Eine ganze Reihe von modernen und effektiven Produkten, sowie entsprechender Applikationen können die Ergebnisse durchaus weiter verbessern. Einfache Handhabung und verbraucherfreundliche Produkte steigern automatisch das Ergebnis. Es sollte nicht vergessen werden, dass diese Produkte auch im ambulanten Bereich durch Angehörige eingesetzt werden müssen.

Ebenfalls sollten die aktiven Wirkstoffe oder Wirkstoffkombinationen von Dekontaminationsprodukten weiter entwickelt werden. Produkte mit Chlorhexanidin gelten zwar grundsätzlich als gut wirksam, dennoch sind Alternativen bisher nur schlecht durch Studien erforscht worden.

Inwieweit eine breite präventive Dekontamination von Patienten in Krankenhäusern sinnvoll ist, lässt sich schlecht abschätzen. Eine präventive Dekontamination aller Patienten im Krankenhaus ist dann doch etwas übertrieben. Durchaus sinnvoll könnte es sein, bei Patienten vor invasiven Maßnahmen, nicht nur die Haut in der Schnittregion zu desinfizieren, sondern den gesamten Patienten zu dekontaminieren.

Strikte Umsetzung von altbekannten Hygienemaßnahmen

Schließlich sind es in den medizinischen Einrichtungen oft die Hände des Personals, die für eine Übertragung der Erreger verantwortlich sind. Von daher fehlt natürlich auch nicht die Forderung nach besseren Hygienestandards und die Verbesserung der Hygienecompliance. Gerade Händehygiene wird nicht konsequent durchgeführt. Wie auch, wenn die häufige und konsequente Durchführung der Händehygiene als hautschädigend empfunden wird. Nach Jahrzenten verschiedener Händehygienekampanien und neuer Schulungskonzepte hat sich die Durchführung der Händehygiene nicht entschieden verbessert. Es läßt sich klar erkennen, dass die aktuellen Händehygienesysteme noch verbesserungswürdig sind.

Solange die Alternativen zu den gängigen und etablierten Hygienemaßnahmen fehlen, bleibt die Forderung nach strikter Umsetzung aller altbekannter Hygienemaßnahmen bestehen, als ein wichtiger Baustein bei der Bekämpfung von MRE.

Antibiotika im Stall

Ein Mitverursacher von Antibiotikaresistenzen ist heute unumstritten die Landwirtschaft. Das Beimischen der antibiotikahaltigen Medikamente ist allerdings bei der heutigen intensiven Tierhaltung unumgänglich. Ohne diese Handhabung würden die Preise für Fleisch explodieren und es würde zu einer deutlichen Verknappung kommen.

Jedoch sollten die zur Verfügung stehenden Präparate verantwortlich eingesetzt werden. Klare Regelungen und Standards können helfen, dass eingesetzte Medikamente möglichst wenig negative Einflüsse auf den Menschen haben. Der restriktive Einsatz dieser Produkte kann helfen die Situation im humanmedizinischen Bereich zu verbessern. Interdisziplinare Forschung von Medizinern und Veterinären könnte neue Lösungen bringen.

Im Bereich der Fleischproduktion wird viel Geld verdient. Die Nahrungsmittelindustrie muss auch an einer langfristigen Lösung interessiert sein. Das Image der Fleischproduktion ist in den letzten Jahren stetig gesunken, der „Überzeugungsvegetarier“ ist heute keine Seltenheit mehr. Von daher bleibt zu hoffen, dass die Ursache „Stall“ bald tatkräftig angegangen wird.

Politik und Gesundheitsträger in die Pflicht nehmen

Bei näherer Betrachtung sind alle angesprochenen Maßnahmen nicht kompliziert oder undurchführbar, nur bedarf es eines allgemeinen Konsenses zum Handeln. Gerade weil in der Gesellschaft MRE nicht als direkte Bedrohung wahrgenommen wird, fehlt der Druck auf die Politik. MRE ist derzeit kein gesundheitspolitisches Thema, sondern reicht gerade für einen reißerischen Beitrag von Fernsehjournalen nach 22:00 Uhr.

Die anfangs erwähnte kleine Kampftruppe gegen MRE reicht nicht aus, um tatsächlich dieses Thema in die Politik zu tragen. Aber dennoch könnte viel mehr durch das Bündeln aller Kräfte erreicht werden.

Ein wichtiger Schlüssel in Deutschland liegt aber sicherlich bei den Gesundheitsträgern. Wenn die Kassen daran interessiert wären, MRE entschieden zu bekämpfen, würde sicherlich ein starker Partner im Kampf gegen die Folgen von resistenten Erregern entstehen.

Fazit

Unsere Zusammenstellung verschiedener Maßnahmen mag sicherlich nicht komplett sein. Dennoch zeigt sich, dass es durchaus möglich sein sollte, effektiv gegen MRE vorzugehen. Auch zeigt sich ein wirtschaftlicher Nutzen, wenn effektiv gegen MRE vorgegangen wird.

 

Was wir nicht besprochen haben, ist die Geschichte mit der frischen Luft aus dem Artikel von Haluka Maier Borst in der Zeit-Online. Luft und Licht sind gut gegen besiedelte Hautoberflächen (May et al. 1968). Auch die WHO empfiehlt frische natürliche Luft im Krankenhaus (Atkinson et al., 2009). Ob tatsächlich die frische Luft der entscheidene Faktor im Kampf gegen MRE ist, bleibt abzuwarten.

Zeit Online: Weniger Tote weniger Kosten

Wikipedia: MRE

MRSA-Net

Zeit Online: Tödliche Keime (Serie)

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